Vielen Dank für Ihren Mitgliedschaftsantrag. Wir werden uns bald bei Ihnen melden.
Beim Absenden des Mitgliedschaftsantrags ist ein Fehler aufgetreten. Bitte probieren Sie es später erneut.
Antrag für *

Persönliche Informationen

Ich bin Contergangeschädigte(r) *
Ich zahle den jährlichen Mitgliedsbeitrag von *

Schädigungen / Einschränkungen

Ohren
Augen
Schultern
Arme
Hände
Phokomelie (lange Knochen der Arme fehlen)
Amelie (Arme fehlen vollständig)
Hüften
Beine
Füße
Phokomelie (lange Knochen der Beine fehlen)
Amelie (Beine fehlen vollständig)
Mobilitätseinschränkungen
Sonstiges

Lastschrifteinzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich Contergangeschädigte Hessen e.V. widerruflich,