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Einzelmitgliedschaft
Familienmitgliedschaft
Familienmitglieder angeben: Familiengrad (Ehepartner, Kind, ...), Name, Vorname, Geburtsdatum
Persönliche Informationen
Vorname
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Nachname
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Geburtsname
Ich bin Contergangeschädigte(r)
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Ja, ich bin anerkannt
Ja, meine Anerkennung ist beantragt
Nein, aber ich bin Angehörige(r) / Partner(in) / Freund(in)
Contergan-Schadespunkte
Ich zahle den jährlichen Mitgliedsbeitrag von
*
48€ für Einzelmitglieder
16€ für Partner
72€ für Familien (1 Einzelmitglied + min. 2 Familienmitglieder)
Ich zahle einen erhöhten jährlichen Mitgliedsbeitrag
Ich beantrage die Befreiung von der Zahlung des Mitgliedsbeitrags
Erhöhter Mitgliedsbeitrag
Geburtsdatum
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Geburtsort
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Telefonnummer
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E-Mail Adresse
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Straße und Hausnummer
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Postleitzahl
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Wohnort
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Schädigungen / Einschränkungen
Ohren
Rechts
Links
Keine Schädigung
Augen
Rechts
Links
Keine Schädigung
Schultern
Rechts
Links
Arme
Rechts
Links
Hände
Rechts
Links
Phokomelie (lange Knochen der Arme fehlen)
Rechts
Links
Amelie (Arme fehlen vollständig)
Rechts
Links
Hüften
Rechts
Links
Beine
Rechts
Links
Füße
Rechts
Links
Phokomelie (lange Knochen der Beine fehlen)
Rechts
Links
Amelie (Beine fehlen vollständig)
Rechts
Links
Mobilitätseinschränkungen
Keine
eingeschränkte Gehfähigkeit
an den Rollstuhl gebunden
elektrischer Rollstuhl
Sonstiges
Wirbelsäule
Innere Organe
Lastschrifteinzugsermächtigung
Kontoinhaber(in)
IBAN
Hiermit ermächtige ich Contergangeschädigte Hessen e.V. widerruflich,
den Einzel-Mitgliedsbeitrag von € 48,- abzubuchen
den Partner-Mitgliedsbeitrag von € 16,- abzubuchen
den Familien-Mitgliedsbeitrag von € 72,- abzubuchen
einen erhöhten Mitgliedsbeitrag wie im Mitgliedsantrag aufgeschrieben abzubuchen
Geldinstitut
BIC
Heutiges Datum
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